PLAN ESPECIAL DE AFILIACIÓN ACC 60 AÑOS

A continuación Usted podrá llenar su formato de solicitud de afiliación al ACC, el cual se formalizará, una vez sean cancelados los respectivos valores. Las opciones de pago son: de contado (efectivo o cheque), consignación local, tarjeta débito o crédito. Según la opción deseada y para su total seguridad en este aspecto, le daremos instrucciones particulares vía mail, para el procedimiento del pago.

SOLICITUD DE AFILIACION AL ACC.
Registre el nombre del Plan :
Nombres y Apellidos:
D de Identidad (tipo, No., expedido en):
Fecha de Nacimiento (DD-MM-AAAA):
 Vencimiento del Pase (mes, año):
Profesión / Actividad:
Cargo y Empresa:
Dirección Laboral:
Telefonos:
Dirección de Residencia y Ciudad:

Telefonos:
Dirección Electrónica:
Envío de correspondencia:
Oficina Residencia A. Aéreo
Número(s) de Fax:
Número del Apartado Aéreo:
Placas Año Cilindraje Marca
Clase/Tipo Modelo Color Ciudad de radicación

Seguro vence

Soat vence

Asistencia Juridica para: (nombre y CC)
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Contado Consignación Tarjeta débito Tarjeta crédito
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